永和3年(1377)から大永5年(1525)に、八幡宮に寄進された田畑の寄進状です。寄進者は木本西庄に居住した武士農民で、田畑は零細なものが多いが、中世後期の村落の事情、荘園の組織を知る上で貴重な資料です。明治24年(1891)に巻子本に仕立てられ、保存状態も良好です。